Degenerativno oboljenje zglobova - osteoartritis

Kad “zaškripi” u kolenima... 

Osteoartritis (artroza), ili degenarativno oboljenje zglobova, najučestalija je bolest zglobova. Ukoliko zahvati kolena i/ili kukove, nelečeni osteoartritis može teško da ošteti te zglobove i oteža ili onemogući rad i kretanje. Ovu bolest treba blagovremeno i uporno lečiti, kaže prof. dr Nemanja Damjanov, direktor Instituta za reumatologiju u Beogradu 

Gotovo da nema osobe koja se u srednjem i poznijem životnom dobu ne požali na bolove u zglobovima i, s godinama, na manje ili više otežano kretanje. Bol u zglobu, naročito ako se javlja pri prvim pokretima nakon mirovanja, a potom pri dužoj upotrebi zgloba, ukazuje na najčešću reumatsku bolest zglobova – na osteoartritis (artrozu). Reumatolog prof. dr Nemanja Damjanov, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu i direktor beogradskog Instituta za reumatologiju, konsultant Bel Medic-a, napominje da je reč o bolesti koja se postepeno i podmuklo razvija od srednjeg životnog doba i kroz tegobe se najčešće ispolji tek u kasnijim godinama. Može da zahvati šake, ali kad pogodi kolena ili kukove, teška oštećenja tih zglobova mogu da otežaju ili onemoguće kretanje i rad. Zbog toga, kao i zbog činjenice da bolest ne može potpuno da se izleči, prvi bolovi u zglobovima treba da budu upozorenje za odlazak lekaru, dodaje prof. Damjanov. Svako odlaganje umanjuje mogućnosti za uspešno lečenje. 

Nastanak osteoartritisa

Osteoartritis nastaje kao posledica oštećenja hrskavice zgloba. Tokom upotrebe zgloba, oštećena hrskavica povećava mehaničko opterećenje i oštećenje kosti. Vremenom, kako bolest napreduje, zglob zadebljava usled bujanja koštanog i mekih tkiva, a pokreti su sve ograničeniji. Može se dogoditi, mada retko, da zglob postane labav – da umesto ograničenog, ima preteran obim pokreta - što je takođe vrlo težak problem.

            Hrskavica je tkivo koje prekriva kost u zglobu, pri čemu se dve kosti međusobno zglobljavaju upravo tako što se dodiruju preko hrskavica. Ona ublažava mehaničke udare između dve kosti zahvaljujući tome što ima veoma glatku i elastičnu površinu, pa ispunjava dve osnovne funkcije – svojom glatkoćom umanjuje trenje dok dve kosti klize jedna preko druge, a svojom elastičnošću ublažava udarce kosti o kost koji neminovno nastaju pri kretanju, odnosno pri pomeranju i upotrebi zgloba. Hrskavica je, međutim, relativno tanka i trpi velika opterećenja, posebno u zglobovima nogu, pa se tokom života i sasvim normalne upotrebe zgloba njena vlakna mehanički kidaju i ona se neprestano oštećuje. Ali, zglobna hrskavica se istovremeno neprestano obnavlja, pa svoje prirodne funkcije može da ispunjava desetinama godina. Pojedine osobe se i do kraja životnog veka kreću bez većih problema. 

Ukazujući na ovu ravnotežu koja obezbeđuje da hrskavica normalno funkcioniše, a samim tim i ukupan zglobni sklop, prof. dr Damjanov dodaje da se prirodno obnavlja upravo onoliko hrskavice koliko se mahanički kida tokom upotrebe zgloba. Tokom dugog niza godina, ta ravnoteža se zaista i održava, ali ponekad biva poremećena u srednjem životnom dobu - u starijim godinama relativno često - i sposobnost obnavljanja hrskavice počinje da slabi. Onog trenutka kad ćelije hrskavice više ne mogu da nadoknade svakodnevna oštećenja, prestaje njena normalna funkcija. Ona se tanji, gubi glatkoću, postaje hrapava i gruba. 

Mehanizam obnavljanja hrskavice

Zglobnu hrskavicu grade specijalna kolagena vlakna. Kao majušne opruge, ova vlakna izlaze iz kosti ispod hrskavice, zatim se pružaju naviše prema njenoj površini, povijaju se poput potkovice i u svom središnjem delu se horizontalno pružaju duž površine hrskavice, a zatim se ponovo pružaju nadole i svojim drugim krajem ulaze u kost. Svako kolageno vlakno na taj način gradi neku vrstu elastične “potkovice” koja je sposobna da primi udar, odnosno silu udarca kosti koja čini drugi deo zgloba, da se ugne pri tom udarcu, ublaži ga, i da se po prestanku delovanja mehaničke sile vrati u prvobitan položaj. 

Pod silinom mehaničkih udara koji se svakodnevno dešavaju i po više hiljada puta, neka od tih vlakana pucaju i kidaju se. Ali, ćelije hrskavice, hondrociti, sposobne su da pokidana vlakna razgrade i da ih uklone iz hrskavice; umesto njih, stvaraju nova vlakna, pa se na taj način hrskavica obnavlja. Hondrociti se većinom nalaze pri bazi hrskavice, blizu kosti. Dok god su te ćelije sposobne da ponovo stvaraju ono što je pokidano, istovremeno uklanjanjući pokidana vlakna, hrskavica je normalna, u dobrom je stanju i sposobna da obavlja svoj zadatak ublaživača udaraca. 

            Ima više razloga za remećenje ravnoteže u naizmeničnom procesu oštećenja i obnavljanja hrskavice. Kao prvi, prof. dr Damjanov navodi pojačano mehaničko opterećenje, i/ili nepravilno opterećenje hrskavice, koje svakodnevno dovodi do pojave takozvanih mikropovreda, malih pucanja hrskavice. To se često dešava u profesionalnom bavljenju sportom, ili na radnim mestima koja zahtevaju obavljanje teških fizičkih poslova, posebno na mašinama koje proizvode velike vibracije. Pojačano opterećenje zglobova nastaje i kod velikih povreda, na primer kod preloma kostiju u blizini zgloba, pri čemu se na mestu povređenog zgloba osteoartritis razvija mnogo brže nego na nepovređivanim zglobovima. Zglobnu hrskavicu pojačano opterećuje i preterana telesna težina, odnosno višak tereta koji trpe kolena i kukovi gojaznih osoba. Nepravilno građeni zglobovi takođe preopterećuju zglobnu hrskavicu, bilo da je reč o urođenim ili stečenim deformitetima (takozvane “X” ili “0” noge i druge nepravilnosti u građi). U takvim slučajevima je opterećen samo deo površine hrskavice. Teret tela ne pada na kompletnu površinu kolena, nego na deo te površine, koja trpi kompletno opterećenje i oštećuje se toliko da više ne može da se obnovi.

Drugi razlog slabljenja funkcije hondrocita jeste starenje. Kao što i druga telesna tkiva vremenom gube svoju idealnu funkciju, i ćelije hrskavice u čovekovom starijem životnom dobu gube sposobnost da to tkivo obnavljaju kao u mladosti, što doprinosi razvoju osteoartritisa.

Zglob se, međutim, oštećuje i ako se ne upotrebljava, uprkos tome što je tada pošteđen stalnog mehaničkog kidanja. Zbog specifičnog načina na koji se hrani tkivo hrskavice, duže mirovanje, odnosno nepokretnost u periodu od više nedelja, na primer, takođe nepovoljno deluje na zdravlje zgloba. 

Specifična razmena materija

Svako telesno tkivo se obnavlja, čak i ako se ne upotrebljava preterano ili se minimalno upotrebljava. I hondrocitima je, kao i svim drugim živim ćelijama, neophodno snabdevanje kiseonikom i hranljivim materijama, ali je hrskavica specifično, specijalizovano potporno tkivo koje nema krvne i limfne sudove, i bez nerava je. Za razliku od velike većine drugih tkiva koja se nutrijentima snabdevaju putem krvnih sudova, hrskavica do hrane i kiseonika dolazi na poseban način. Prof. dr Damjanov objašnjava da tkivo hrskavice veže veliku količinu vode, pa liči na veoma tvrd sunđer natopljen vodom. Oko hondrocita se nalazi velika količina tečnosti koja, na poseban način, istovremeno služi da prima raspadne proizvode metabolizma i da ćelije hrskavice snabdeva hranljivim materijama i kiseonikom. 

Prilikom pritiska kosti o kost, kad se oslonimo na koleno, na primer, hrskavica je pod pritiskom, i tečnost iz nje, kao iz stisnutog sunđera, izlazi u okolinu i meša se sa tečnostima iz okolnih tkiva (do kojih krvni sudovi dospevaju). Upravo tu dolazi do specifične razmene materija - razblaživanja štetnih produkata metabolizma koji izlaze u okolinu, a upijanja određene količine kiseonika i hranljivih materija. U trenutku kad pritisak kosti o kost popusti (kad, na primer, pri podizanju noge potkolenica visi na natkolenici), stvara se negativan pritisak i hrskavica usisava tečnost. Bez pokreta, bez određenog fiziološkog stepena upotrebe zglobova, bez stalne promene pritiska, stalnog istiskivanja i usisavanja vode, nema ni pravilne razmene materija koja ćelijama hrskavice obezbeđuje ishranu i normalno funkcionisanje. 

Zanimljivo je, dodaje prof. Damjanov, da ćelije hrskavice, hondrociti, koje su jedini njen živi deo, čine svega 3 odsto tkiva hrskavice, a imaju zadatak da stvaraju i obnavljaju preostalih 97 odsto tog tkiva. Takođe, to su ćelije s najdužim životnim ciklusom u organizmu, slično nervnim i mišićnim ćelijama.  

Promene koje dovode do osteoartritisa počinju da se javljaju sa poremećajem ravnoteže u oštećivanju i obnavljaju hrskavice. Ukoliko se kolagena vlakna, nakon kidanja, više ne obnavljaju u dovoljnoj meri, ona ostaju da štrče, i ranije glatka površina hrskavice počinje da liči na kratko podšišanu kosu. Tkivo koje veže vodu više nije “upakovano” u kolagene “potkovice”, pa dobija mogućnost da se proširuje, i uzima više vode nego ranije, te dolazi do razmekšavanja hrskavice (hondromalacije). Razmekšana hrskavica više nije sposobna da amortizuje udarce i ponaša se kao iskidani sunđer - niti se posle udarca vraća u prvobitni položaj, niti pravilno razmenjuje tečnost sa okolinom. Sa daljom mehaničkom upotrebom zgloba počinju da se otkidaju celi komadi hrskavice, kost postepeno ogoljava i zglobne kosti se međusobno direktno taru. Svakodnevno grubo trenje podstiče kosti da zadebljavaju i da stvaraju višak koštane mase, takozvane osteofite. Kost počinje da jača i buja da bi mogla da trpi pojačano opterećenje, ali ta zaštita se pretvara u svoju suprotnost i kasnije dodatno oštećuje zglob. 

Zbog pojave osteofita, zglob više nije idealno gladak i višak kosti počinje da kida okolna meka tkiva. Budući da se višak kosti javlja po celom rubu zgloba, zglob se ograničeno pokreće jer mu nabujala kost smeta, te počinje da zapinje pri pokretu. Višak kosti mehanički kida takozvani sinovijski omotač zgloba pa, usled tog oštećenja, dolazi do upale sinovije. U toku upale se oslobađaju izvesni enzimi koji razgrađuju sva okolna tkiva i tako se dodatno razgrađuju i sinovijski omotač, i kost i hrskavica; ujedno, u sinovijskom omotaču se stvaraju materije koje podstiču njegovo bujanje i, umesto da je sinovija fin i tanak sloj, ona zadebljava i proizvodi višak sinovijske tečnosti. Umesto da se stišava, zapaljenski proces biva sve burniji, a ukupno oštećenje zgloba napreduje pa zglob može da postane toliko bolan da čak više ne može da se normalno koristi. Prof. dr Damjanov naglašava da to posebno važi za kukove i kolena, zglobove koje osteoartritis može najviše da ošteti.

Sprečavanje razvoja osteoartritisa, rano otkrivanje i lečenje

Dovoljno pravilnog kretanja, (rekreativno) bavljenje sportom, umeren rad bez preteranog mehaničkog opterećenja zglobova, jaki mišići i normalna telesna težina jesu najbolja preventiva za preranu pojavu ili ubrzan razvoj osteoartritisa. Budući da nema specifične ishrane koja može da spreči njen razvoj, uobičajen zdrav jelovnik bogat voćem i povrćem, uz umereno korišćenje posnih mesa, pomoći će da se održava dobro zdravlje i normalna telesna težina. To će indirektno pomoći u sprečavanju nastanka osteoartritisa.

Ukoliko se bolest ipak pojavi, treba je što ranije otkriti i blagovremeno i uporno lečiti. 

Bolest se otkriva na osnovu podataka o tegobama koje ima bolesnik, zatim pregledom bolesnika i snimanjem zglobova. U ranom otkrivanju osteoartritisa može da pomogne pregled zglobova (snimanje) ultrazvukom i pregled magnetnom rezonancijom (koji je mnogo skuplji od pregleda ultrazvukom). Snimanje zglobova rentgenom može da potvrdi dijagnozu osteoartritisa, ali ne pomaže u ranom otkrivanju bolesti zato što se promene vidljive rentgenom javljaju kasno, u poodmakloj fazi bolesti. Ne postoje ni rutinski laboratorijski nalazi koji mogu specifično da ukažu na osteoarthritis pa se laboratorijsko ispitivanje koristi samo ako se sumnja na neku drugu bolest zglobova, na artritis na primer.  

Lečenje osteoartritisa sastoji se od opštih mera, primene lekova, fizijatrijskog i hirurškog lečenja. Opšte mere u lečenju ove bolesti uključuju upoznavanje obolelog sa prirodom bolesti, kao i promene u svakodnevnom životu koje mogu da pomognu u lečenju. Gojazne žene imaju četiri puta veći rizik, a gojazni muškarci pet puta veći rizik da obole od osteoartritisa kolena u odnosu na osobe sa normalnom telesnom masom, pa je smanjenje prekomerne telesne mase važna mera rasterećenja zglobova i lečenja osteoartritisa. Redovno fizičko vežbanje i jačanje mišića povećava obim pokreta i stabilizuje zglobove. Pomagala pri hodu (štap, štake ili šetalice) smanjuju bol pri kretanju i daju obolelom osećaj sigurnosti. 

            U lečenju osteoartritisa koristi se veliki broj različitih lekova, što ukazuje da ne postoji jedan ili nekoliko lekova čijim uspehom u lečenju smo zadovoljni, kaže prof. Damjanov. Lekovi koji smanjuju bol se u osteoartritisu primenjuju po potrebi, u najkraćem neophodnom vremenu i u najmanjoj neophodnoj efikasnoj dozi. Paracetamol u osteoartritisu smanjuje bol bolje od placeba, ali ne utiče na poboljšanje funkcije zglobova niti na smanjenje ukočenosti. Jedan od nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) je lek izbora za smirenje bola u osteoartritisu, ali prof. Damjanov napominje da NSAIL mogu da ispolje niz neželjenih efekata, od kojih su najčešća krvarenja iz digestivnog trakta i kardiovaskularna neželjena dejstva. Nesteroidni antizapaljenski lekovi, Ibuprofen, Diklofenak, Naproxen, kao i drugi takozvani klasični nesteroidni antireumatici, ublažavaju bolove i smuruju upalu, uvek u manjoj ili većoj meri prisutnu kod osteoartritisa. Postoji i nova grupa ovih lekova, takozvani COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici (Aceklofenac, Celecoxib, Meloxicam i drugi), za koje se smatra da su bolji od klasičnih jer postoje dokazi da manje štetno deluju na želudac.  Tramadol može da se koristiti za lečenje jačeg bola u slučaju neefikasnosti ili nepodnošljivosti NSAIL i/ili paracetamola. Opijati se veoma retko koriste u lečenju osteoartritisa zbog toga što ne mogu da u značajnijoj meri doprinesu oporavku hrskavice.

Zbog neželjenih pojava vezanih za uzimanje lekova koji smanjuju bol i upalu, u lečenju osteoartritisa se sve više koriste lekovi pod zajedničkim nazivom simptomatski sporodelujući lekovi za osteoartritis (eng. Symptomatic slow-acting drugs for OA - SYSADOA). Od ovih lekova, najčešće se koriste glukozamin sulfat, glukozamin hidrohlorid, hondroitin sulfat, hijaluronska kiselina, proizvodi biljnog porekla (proizvodi iz avokada, soje) kao i diacerein. Uz ove lekove, u lečenju OA se koriste i metotreksat, stroncijum ranelat, bisfosfonati i biološki lekovi (Adalimumab, monoklonska antitela protiv faktora rasta nerava, rekombinantni humani faktor rasta 18 i drugi). Meta analiza dvostruko slepih ispitivanja hijaluronske kiseline je pokazala da ovi preparati u lečenju OA nisu značajno bolji od placeba. Analizom više od 1500 ispitivanja lekova u OA (od čega je samo oko 10 odsto bilo metodološki prihvatljivo) pokazalo se da simptome bolesti smanjuju metotreksat, Adalimumab, monoklonska antitela protiv faktora rasta nerava, stroncijum ranelat, bisfosfonati, glukozamin i hondroitin sulfat. Izvesno poboljšanje građe oštećenih tkiva je zabeleženo samo kod lečenja stroncijum ranelatom, glukozaminom i hondroitin sulfatom i rekombinantnim humanim faktorom rasta 18. 

Ima i novih savremenih metoda lečenja osteoartritisa. Među njima se ističu metode ubrizgavanja u zglobove plazme obogaćene trombocitima, kombinacija metode ubrizgavanja plazme obogaćene trombocitima i davanja hijaluronata, metoda ubrizgavanja autologog kondicioniranog seruma (Orthokine), kao i lečenje matičnim ćelijama.  

Kao primer jednog od najsavremenijih vidova lečenja, prof. Damjanov opisuje metodu ubrizgavanja autologog kondicioniranog seruma (Orthokine), što je lečenje molekulima koje proizvode ćelije krvi samog pacijenta, a koji smiruju zapaljenje i podstiču oporavak oštećenih i obolelih tkiva pacijenta. Pacijentu se uzima 40 ml krvi, u specijalne špriceve u kojima se nalaze posebno pripremljene sterilne staklene kuglice. Pojedine ćelije krvi se, tokom inkubacije od 6 sati, na 37°C, prilepe za površinu ovih kuglica. Takvo spajanje podstiče aktivaciju ovih ćelija koje proizvode i ispuštaju u krvnu tečnost molekule (citokine i faktore rasta) koji smiruju zapaljenje i podstiču oporavak oštećenih i obolelih tkiva. Nakon inkubacije krvi od 6 sati, krv se centrifugira, izdvoji se serum koji je obogaćen antizapaljenskim citokinima i faktorima rasta. Serum se podeli u pet uzoraka od po 2 ml. Prvi uzorak se odmah daje u oboleli zglob ili tkivo pacijenta, a ostali uzorci se zalede na -18°C. U razmacima od po 3 do 7 dana, po jedan uzorak seruma se odmrzava i ubrizgava u zglob ili tkivo koje se leči. 

Postoji i mnogo kliničkih ispitivanja upotrebe matičnih ćelija u lečenju osteoartritisa. Rezultati su ohrabrujući, ali je potrebno dodatno naučno i kliničko iskustvo u primeni ove metode lečenja.  

Uz primenu lekova, metode fizikalne medicine (propisane od strane specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije) mogu značajno da pomognu u lečenju artroza. Ove metode se široko koriste, počevši od fizijatrijskih službi domova zdravlja, bolničkih centara, pa sve do specijalizovanih ustanova za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, od kojih su mnoge smeštene u poznatim banjskim centrima. Fizikalna terapija (vežbanje, primena toplote, hladnoće, raznih vrsta električnih struja, TENS-a, lasera male snage i drugo), kao i akupunktura, važan su deo lečenja bolesnika sa osteoartritisom. Ispitivanja su dokazala izvesno smanjenje tegoba neuromuskularnim vežbanjem, jačanjem kvadricepsa, smanjenjem telesne mase, TENS-om, terapijskim ultrazvukom, akupunkturom, promenom načina hoda i posebnim programima fizijatrijskog lečenja artroze kuka i kolena. Izvesno poboljšanje građe oštećenih tkiva je zabeleženo samo kod primene dinamičkih ortoza za stabilizaciju kolena.

Ukoliko se osteoartritis i dalje razvija, uprkos terapiji lekovima i metodama fizikalne medicine, ako su bolovi veoma jaki i oštećenje veoma veliko, neophodno je hirurško lečenje. Postoji niz hirurških metoda koje mogu da pomognu obolelima od osteoartritisa, a najpoznatija je ugradnja veštačkog zgloba.