Bolje sprečiti nego lečiti
Hronična obstruktivna bolest pluća je oboljenje progresivnog toka koje se razvija do potpune respiratorne slabosti, ali je uslovljena faktorima rizika koji se uglavnom mogu izbeći, kaže naš istaknuti pulmolog prof. dr Vesna Bošnjak-Petrović
Hronični bronhitis i emfizem pluća su dva obično udružena oštećenja disajnih puteva koja se, u poslednjih deceniju i po, označavaju zajedničkim imenom: hronična obstruktivna bolest pluća (HOBP). Prema procenama Svetske zdravstvene organizacije, HOBP je četvrti vodeći uzrok smrtnosti u svetu, posle koronarnih i vaskularnih oboljenja i akutnih respiratornih infekcija. Tokom 2000. godine, na primer, u svetu je od ove bolesti umrlo 2.740.000 ljudi. U razvijenim zemljama se procenat obolelih kreće oko 10 odsto, ali je u ruralnim regijama veći. Kod nas o tome nema preciznih podataka na nivou zemlje; u jednoj anketi obavljenoj među 10.000 Beograđana, gotovo 19 odsto ispitanika izjavilo je da kašlje, ali među pregledanima procenat nije tako veliki.
Prof. dr Vesna Bošnjak Petrović, pulmolog sa višedecenijskim iskustvom u lečenju hronične obstruktivne bolesti pluća, ističe da postoji nov stav prema toj bolesti i njenim sistemskim manifestacijama i komorbiditetima, i naglašava činjenicu da HOBP može da se spreči.
Simultan razvoj dve bolesti
Hronična opstruktivna bolest pluća je učestalo oboljenje koje karakteriše trajno održavanje disajnih simptoma i ograničenja protoka vazduha usled poremećaja u disajnim putevima i alveolama, obično zbog dugotrajnog izlaganja štetnim česticama ili gasovima. Uz određene unutrašnje činioce, ovi spoljašnji faktori izazivaju jednu vrstu zapaljenja. Za razliku od zapaljenja izazvanih infektivnim uzročnicima (virusima, bakterijama), reč je o procesu koji prouzrokuju takozvani medijatori inflamacije - biološki aktivne supstance oslobođene iz ćelija prisutnih u respiratornom sistemu, ili privučene na mesto događaja pod štetnim delovanjem duvanskog dima i drugih iritanata. Dužinom delovanja faktora rizika je uslovljeno da se bolest javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi, a kod mladih vrlo retko.
Najčešći faktori rizika za nastanak HOBP su pušenje (85 odsto obolelih su pušači) i delovanje profesionalnih iritansa u prljavim industrijskim granama, kao i štetni faktori u lošim stambenim i socijalnim uslovima (loše grejanje i ventilacija stambenih prostorija). U vrlo malom broju slučajeva, uzročnik je urođeni poremećaj, pre svega deficit alfa 1 antitripsina, koji uslovljava raniji razvoj bolesti, već u trećoj deceniji života.
Za nastanak bolesti je potrebno vreme. Prof. Bošnjak Petrović napominje da pušači dugo bivaju zavedeni činjenicom da nemaju tegobe, sve dok ne prođe najmanje 15 do 20 takozvanih “paklo godina”. To je termin kojim pulmolozi označavaju kumulativni efekat delovanja duvana i njegovih mnogobrojnih sastojaka, a podrazumeva pušenje 20 cigareta dnevno, tokom jedne godine. Osoba koja puši dve pakle cigareta dnevno tokom svog života može da „napuni“ dve „paklo godine“, pa taj pušački „staž“ stručnjacima pomaže da određuju i upoređuju intenzitet štetnog delovanja duvana.
Hronična opstruktivna bolest pluća je oboljenje progresivnog toka koje se od prvih i najlakših simptoma, kroz sve teža oštećenja disajnih organa, razvija do respiratorne insuficijencije - slabosti respiratornog sistema u obavljanju njegove osnovne funkcije, razmene kiseonika i ugljen-dioksida. Sve to posledica je dugotrajnog različitog i mnogostrukog delovanja duvanskog dima na disajne organe osoba sa posebnom osetljivošću na njihov efekat. U kontaktu sa površinskim slojem pluća, iritirajući duvanski dim izaziva promene u samoj građi ćelija i dovodi do metaplazije (zadebljavanja) epitela, kao i morfoloških promena finih treplji na njegovoj površini, koje počinju da gube sposobnost sinhronog i ritmičkog kretanja i pomeranja sluzi ka zonama odakle će ona biti izbačena iz disajnih organa. Nakon destrukcije te prve odbrane respiratornog sistema, kod pušača dolazi do zadebljavanja daljih struktura u epitelu, do promena na mišićima u zidu bronhija i, što je posebno važno, do umnožavanja ćelija koje luče sluz. Sluz je normalan proizvod zdravog organizma, ali se kod pušača stvara znatno više sluzi; to je podloga za bakterijske infekcije pa, zajedno sa oštećenjima epitela, dolazi do promena koje odgovaraju hroničnom bronhitisu.
Istovremeno dolazi do destrukcije međualveolarnih veza i prostora, odnosno razvijaju se oštećenja koja vode u emfizem. Osnovne strukturne jedinice pluća, alveole, postaju veće, takođe i prostor između njih, što se kod pacijenta manifestuje kao osećaj nedostatka vazduha (dispnoja). Dispnoja je posledica dinamske hiperinflacije - zadržavanja vazduha u disajnim putevima usled povećanja respiratornih alveola - a sve pod dejstvom zapaljenskih procesa, proteolitičkog delovanja specifičnih enzima u plućima i aktiviranog oksidacionog stresa. Zdravo okruženje omogućava zdravom organizmu da održava prirodnu ravnotežu između proteolitičkih enzima i njihovih inhibitora, ali duvanski dim pospešuje oksidativni stres i remeti taj balans, odnosno onesposobljava proteolitičke inhibitore. Posledica je pojačana proteoliza - razgradnja proteina koji čine osnovnu potku pluća, plućni matriks ili osnovnu arhitektoniku pluća. Proteoliza je izraženija u vreme plućne infekcije zato što bakterije imaju osobinu da pojačano oslobađaju proteolitičke enzime. Kod osoba sa urođenim deficitom inhibitora proteolize - alfa 1 antitripsina i drugih - proteoliza je takođe pojačana pa razaranje plućne građe, već krajem druge decenije života, uzrokuje takozvani panacinusni emfizem.
Prof. Bošnjak-Petrović ukazuje i na genetski faktor koji najverovatnije određuje da li će se, kod određenog pušača, razviti HOBP ili neka druga bolest (koronarna bolest, karcinom pluća ili neki drugi maligni proces), ali to za medicinu ostaje tema za dalja istraživanja.
Osim što je progredijentna, bolest takođe ima svoje faze, faze stabilnosti i faze pogoršanja (egzecerbacije). Egzecerbacije su, na žalost, neminovne i svaki bolesnik ih ima prosečno 1,7 godišnje. Ako ih je više, njihov broj govori o težini bolesti ili neadekvatnom lečenju i lošoj prognozi. Danas se u okviru HOBP izdvaja poseban fenotip koji se odlikuje čestim pogoršanjima, egzacerbacijama. Lečenje osoba sa ovim fenotipom usmereno je pre svega na sprečavanje respiratornih infekcija i njihovo adekvatno tretiranje.
Složena respiratorna rehabilitacija
Simptomi hronične opstruktivne bolesti pluća, kašalj i nedostatak vazduha (dispnoja), potiču od direktnog oštećenja disajnih puteva. Kašalj je nespecifičan simptom koji može da se javi u više desetina različitih bolesti; ali, ako je neko pušač i bliži se „stažu“ od 20 paklo godina, to je svakako signal da se posumnja i na HOBP. Dispnoja se kod nekog javi i ranije, ali najčešće kad oštećenja u protoku vazduha već poodmaknu. Tipično je, dodaje prof. Bošnjak Petrović, da se ova bolest nedovoljno dijagnostikuje i neadekvatno leči upravo zbog nespecifičnih simptoma, jer su ljudi skloni da ih zanemaruju i olako tumače drugim poremećajima, lošim navikama, nedostatkom kondicije.... Bolest se, međutim, dokazuje postojanjem simptoma kašlja i osećaja nedostatka vazduha i vrlo jednostavnim ispitivanjem plućne funkcije, spritometrijom, koja daje veoma značajne podatke o ventiliranju pluća i koja je dijagnostički zlatni standard.
Prva mera lečenja HOBP je sprečavanje delovanja faktora rizika, a potom farmakoterapija i nefarmakološko lečenje. U stabilnoj fazi i u zavisnosti od težine bolesti, u farmakoterapiju se uključuju bronhodilatatori (lekovi za širenje bronhija), inhalacioni kortikosteroidi i, ako je potrebno, antibiotici. U egzecerbacijama, najčešće izazvanim virusnim ili bakterijskim infekcijama, inflamaciju treba što pre zaustaviti pa se koriste sistemski kortikosteroidi i povećane doze bronhodilatatora. Prof. Bošnjak Petrović napominje da je osnovni put primene lekova inhalacioni jer lekovi tako efikasnije deluju (u manjim dozama), pri čemu je pravilno korišćenje inhalacione terapije izuzetno važno zato što se pokazalo da nepravilnosti u tehnici primene mogu lek da učine sasvim nedelotvornim.
Savremeni koncept lečenja HOPB podrazumeva, međutim, jedan širi pristup koji obuhvata i plućnu rehabilitaciju. Prema toj bolesti je, prema rečima prof. Bošnjak Petrović, dugo vladao nihilistički stav, oštećenja su smatrana definitivnim a opstrukcija disajnih puteva je nazivana ireverzibilnom. Danas se za nju koristi izraz „nepotpuno reverzibilna“, a u proceni ishoda lečenja se, pored spirometrije, koriste i drugi pokazatelji (subjektivni osećaj, kvalitet života...).
Respiratorna rehabilitacija je složen proces koji uključuje vežbe disanja, opšte kondicioniranje gornjih i donjih ekstremiteta, vežbe pravilnog i efektivnog iskašljavanja, savete o ishrani, eduakciju o primeni lekova. Element tog novog pristupa HOBP je i saznanje da se poremećaj ne dešava samo na nivou respiratornog sistema već da bolest ima sistemske manifestacije zbog toga što se inflamacija, na nivou pluća, prenosi na organizam u celini i deluje i na druge organske sisteme. Medijatori inflamacije koji se oslobađaju iz ćelija u disajnom sistemu nađeni su i u opštoj cirkulaciji, i naročito su brojni tokom egzecerbacija.
Jedna od najuočljivijih posledica HOBP je kaheksija (pothranjenost obolelog), gubitak u težini i pre svega gubitak mišićne mase, pri čemu je posebno značajan gubitak respiratornih mišića, što dodatno otežava ventilaciju i dovodi do disfunkcije preostalih mišića disajnih organa. Ima i slučajeva posledične gojaznosti. Pored mišićnih i skeletnih promena (vrlo učestale osteoporoze), javljaju se udruženi komorbiditeti, a najčešće kardiovaskularne bolesti, jer je zapaljenski proces u arterijskim krvnim sudovima veoma sličan onom u disajnim putevima. Depresija je, takođe, vrlo česta kod obolelih od HOBP, kao i poremećaj disanja u snu (sleep apnea) koji se manifestuje prekidima disanja dužim od 10 sekundi.
Zadatak lekara je, kaže prof. Bošnjak Petrović, da pri susretu sa pacijentom koji boluje od hronične opstruktivne bolesti pluća, razmišlja o njegovom organizmu u celini i svim mogućim pridruženim bolestima. Jedna od njih je, takođe, ozbiljno plućno oboljenje, karcinom, koje je vrlo često udruženo sa HOBP, pa kod dugogodišnjeg pušača kod koga se sumnja na HOBP, uz spirometriju, treba obavezno uraditi i rendgenski snimak pluća.
Prof. Vesna Bošnjak Petrović takođe naglašava da sama definicija HOBP jasno ukazuje da bolest može da se spreči (i blagovremeno leči) ukoliko se spreči izloženost spoljašnjim faktorima rizika. Prva mera nakon dijagnostikovanja bolesti jeste prestanak pušenja, ili obezbeđivanje boljih uslovi na radnom mestu korišćenjem zaštitnih sredstava, dobrom ventilacijom i drugim merama medicine rada za smanjivanje ekspozicije štetnim iritansima.
Borba protiv pušenja u našoj zemlji uglavnom je kampanjskog karaktera, kratkog je daha i daje ograničene rezultate. Bolest bi se, međutim, sigurno mogla znatno suzbiti ukoliko bi se pušenje označilo nepoželjnim i kad bi to postalo neka vrsta društvene norme.
Ukoliko bolest već postoji, ali je otkrivena u ranoj fazi, prestanak pušenja donosi veliku korist. Plućna funkcija i kod zdravih ljudi opada s godinama života; parametar je FEV1, forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi, koji kod zdravih osoba opada 30 mililitara godišnje, ali je njegovo opadanje kod obolelih dva do tri puta veće. Ako oboleli prestane da puši, onda se od tog momenta i kod njega brzina opadanja plućne funkcije vraća na nivo zdravog čoveka, i to je ono što realno može da se očekuje, jer restituisanje izgubljenog nije moguće.
